รูปถ่าย ๑.๕ X ๒ นิ้ว
หน้าตรง ถ่ายไว้ไม่เกิน
๖ เดือน

ใบสมัครเข้าศึกษาระดับปริญญาตรี
มหาวิทยาลัยมหามกุฏราชวิทยาลัย วิทยาเขตอีสาน
โดยวิธีสอบคัดเลือก (ภาคพิเศษ) ประจำปีการศึกษา ๒๕๖๖
(กรอกข้อมูลไม่ครบถ้วน มีผลโดยตรงกับตัวผู้สมัครเอง)
 
๑. สถานที่สมัครเข้าศึกษา
มหาวิทยาลัยมหามกุฏราชวิทยาลัย วิทยาเขตอีสาน
๒. ข้อมูลส่วนตัว

คำนำหน้า


ชื่อ A value is required.
นามสกุล A value is required.
ชื่อภาษาอังกฤษ A value is required.
นามสกุลภาษาอังกฤษ A value is required.
หมายเลขบัตรประชาชน A value is required. 0124155487456
๓. ข้อมูลอื่นๆและครอบครัว
วัน เดือน ปี เกิด A value is required. วว/ดด/ปป
อายุ A value is required.
สัญชาติ A value is required.
เชื้อชาติ A value is required.
ศาสนา A value is required.
ชื่อบิดา A value is required.
นามสกุล A value is required.
อายุ A value is required.
อาชีพ A value is required.
ชื่อมาดา A value is required.
นามสกุล A value is required.
อายุ A value is required.
อาชีพ A value is required.
๔. ที่อยู่ตามทะเบียนราษฏร์
เลขที่ A value is required.
หมู่ A value is required.
วัด/บ้าน
ตำบล A value is required.
อำเภอ A value is required.
จังหวัด A value is required.
รหัสไปรษณีย์ A value is required.
โทรศัพท์ A value is required.
๕. สถานศึกษา
โรงเรียน A value is required.
ตำบล A value is required.
อำเภอ A value is required.
จังหวัด A value is required.
รหัสไปรษณีย์ A value is required.
๖. การศึกษา (จากระดับประถมศึกษาตอนปลายถึงการศึกษาสูงสุด)
วุฒิการศึกษา / สาขา
สถานบัน
ปีการศึกษา
คะแนนเฉลี่ย
ป.6 A value is required.
A value is required.
A value is required.
A value is required.
ม.3
ม.6
๗. เหตุผลในการสมัครเรียน
A value is required.
๘. ทุนที่ใช้ในการศึกษา
หรืออื่นๆ
๙. ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะสมัครเข้า
สาขาวิชา
สาขาวิชา
๑๐. ภาคการศึกษา



 
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความที่แสดงไว้เป็นความจริงทุกประการ หากข้าพเจ้าได้เป็นนักศึกษาของ มหาวิทยาลัยมหามกุฏราชวิทยาลัย วิทยาเขตอีสาน ข้าพเจ้ายินดีปฏิบัติตามกฏระเบียบข้อบังคับของ มหาวิทยาลัยมหามกุฏราชวิทยาลัย วิทยาเขตอีสาน ทุกประการ
 
ทั้งนี้ ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานการสมัครมาพร้อมแล้ว ดังนี้ (สำหรับเจ้าหน้าที่ ใช้ตรวจสอบหลักฐาน ผู้สมัครไม่ต้องทำเครื่องหมาย)
ใบสมัครที่กรอกข้อความครบถ้วนสมบูรณ์
สำเนาใบระเบียนผลการเรียน (ปพ.๑)
ใบรับรองความประพฤตินักเรียนจากสถานศึกษา
สำเนาหนังสือสุทธิ / สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาการเปลี่ยนชื่อ-นามสกุล (ถ้ามี)
รูปถ่ายขนาด ๑ นิ้วครึ่ง จำนวน ๔ ใบ
อื่นๆ .....................................................................................................